入会申込み・イベント申込みフォーム

「入会(会員登録)」「お茶会」「学ぼう会(勉強会)」のお申込みはこちらからになります。
<入会につきまして>
【入会金2,000円/年会費無料】 振込方法等詳細はお申込み後、メールにてお知らせいたします。
  
※2018年12月1日(土)開催の「学ぼう会」お申込みの方で、
総合質問会での先生方への質問がございましたら、肉腫の病名欄に「肉腫の種類(不明の場合はその旨)、罹患部位」、
備考欄に「質問したい先生のお名前」「内容」をご記入ください。
※ご質問の内容によりましてはお答えできかねる場合がありますことをご了承ください。

*の項目は必須入力です

申込種類*
参加希望日(お茶会、学ぼう会申込の場合)
氏名*
かな氏名*
住所* -

性別*
年齢*
電話番号* - -
メールアドレス*
メールアドレス(確認用)
お立場*
(その他の場合)
肉腫の病名
診断中やわからない場合は不明とお書きください
発症年(西暦)
現在の状況
備考
会則 こちらの会則をお読みください。

※肉腫(サルコーマ)の会 たんぽぽでは個人情報保護法その他関連する法令を遵守し、管理責任者のもとで、厳重なセキュリティー対策を施し、適正に個人情報を管理しています。会員登録・取材・勉強会などの際に、寄せられた個人情報について以下の方針で管理いたします。
個人情報保護方針はこちらです